解读带状疱疹后神经痛诊疗中几个问题
ICD-11中，WHO与IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组（neuropathic pain special interest group, NeuPSIG）分类委员会合作，把带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia, PHN）定义为带状疱疹（herpes zoster）起病或愈合后持续时间≥3个月的疼痛。而《中国疼痛医学杂志》发表的《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》中，PHN定义为带状疱疹皮疹愈合后持续1个月以上的疼痛。书籍广告
目前，对疼痛持续多久就可以诊断为PHN存在争议。首先，疼痛的起始时间没有统一的标准，在上述两个定义中，起始时间是"带状疱疹起病或愈合"，临床上，神经痛经常早于皮疹数日时间出现，或与皮疹同时发生，也有的患者皮疹愈合后才出现神经病理性疼痛。而皮疹发生到皮疹愈合，患者各异，一般数日至1个月之间。所以"带状疱疹起病或愈合"开始，是出现疼痛即为"起病"？还是皮疹出现为"起病"？这二者有的患者会相差十来天时间。我们认为首发症状出现即为起病，即无论疼痛或皮疹，发生的第1日即为起病，这时标志着病毒已经激活。PHN从起病开始计算时间，还是皮疹愈合后开始计算时间？理论上，皮疹愈合前的疼痛同时包含神经病理性疼痛与炎性疼痛，皮疹愈合后疼痛，已经没有了病毒活动，皮肤炎症消失，此阶段只存在神经病理性疼痛。在治疗上，我科掌握的标准是，患者自发病（疼痛或皮疹之一出现最早的时间点）1个月后的疼痛，即认为是PHN。临床上应区分带状疱疹急性期疼痛与PHN，因为在用药及微创治疗措施上存在差异。急性期阶段非甾体抗炎药有效，而PHN阶段非甾体抗炎药无效。如果能进行组织学或病理学上的分期，或许是更科学的。组织病理学上，病毒活动已经消失，神经组织已经不存在出血水肿等炎性病变，仅有神经损伤后瘢痕，或病程更久后神经发生可塑性改变等，这个时期称为PHN。针对病理改变进行分期的临床治疗是有意义的。但是在病理学上进行分期的研究，目前尚未见报道。PHN的主要诊断依据是带状疱疹病史和符合受累神经支配区域的神经病理性疼痛、皮肤瘢痕及色素改变，一般无需特殊的实验室检查，诊断不难。PHN诊断有时也很难。例如，皮疹超越单支脊神经支配区域，或感觉异常累及多个神经节段者，有必要行脊髓MRI检查，判断是否存在带状疱疹性脊髓炎。脊髓炎患者，在治疗方法选择策略上，有别于普通的外周神经疼痛。临床上，带状疱疹皮肤损害越轻，神经损伤也会越轻微，遗留神经痛的可能性也会越小。仅有某个神经分布区域神经痛，没有疱疹的病史，不要轻易诊断为无疹型PHN，可以作部位诊断：如肋间神经痛等。这种情况下需要筛查其他常见的痛性周围神经病病因，及时鉴别诊断，以免误诊。又如，对肋间神经痛的患者，需要仔细地询问既往病史及疼痛情况，更要仔细查体，判断疼痛属于肋间部位的牵涉痛还是神经痛，以便做病因诊断。病史几日内，可能是带状疱疹早期；但如果病史几个月或更长，查体相应神经节段支配区域皮肤有感觉减退或感觉异常，这就确认存在神经痛，往往需要查糖化血红蛋白、糖耐量、肝肾功能、甲状腺功能、免疫系统疾病及肿瘤标记物，并询问既往用药史，是否有嗜酒史等。如果疼痛区域皮肤无神经功能障碍，查体相应椎体有压痛、叩击痛，疼痛与体位变化有关，病因很可能与疼痛部位对应的椎体有关，肋间部位的疼痛就只是牵涉痛。判断属于牵涉痛还是神经病理性疼痛，直接影响镇痛药物的选择。接种带状疱疹疫苗是预防带状疱疹的有效措施，但疫苗能否预防PHN发生，目前没有证据。PHN的发生率与高龄、皮损严重程度、急性期疼痛程度、急性期发热、急性期发生运动神经及交感神经损伤、患者处于免疫抑制状态、合并其他易于发生神经损伤的疾病（如糖尿病、甲状腺功能减退）等有关。在临床上，对PHN的治疗难易程度，与神经损伤程度和病史长短最有关。在带状疱疹急性期早期足量、足疗程应用抗病毒药物，减少病毒活动，尽量减轻神经损伤，并充分镇痛，可减少PHN的发生，也会降低后期PHN的治疗难度。在发疹后72 h内使用，可获得最佳治疗带状疱疹和预防PHN的效果。在临床上，疼痛经常早于皮疹数日发生，对于发病数日符合单支神经支配区域的神经病理性疼痛，即使尚未出现皮疹，如果高度怀疑是带状疱疹性神经痛，在排除其他疾病且无禁忌证情况下，应告知患者有发生带状疱疹可能，应给予口服抗病毒药物，密切观察皮肤情况。目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。病史超过1个月后，不建议进行系统抗病毒治疗，除非有新的病毒活动症状。急性期有效抗病毒基础上，在受累神经节或神经周围注射糖皮质激素，在理论上，能减轻神经水肿、炎症，减轻神经损伤。在临床上，有一些证据支持能够预防PHN，并降低PHN治疗难度。如在背根神经节、三叉神经节周围或神经干周围，以及Hunt综合征在茎乳孔面神经干周围注射糖皮质激素。PHN的治疗应规范化，治疗原则是：尽早、足量、足疗程、综合治疗及个体化治疗。治疗的目标是尽早把VAS评分尽量降低到2分以下，且维持足够长时间。无论采取何种方法，维持足够长时间的疼痛持续缓解，才可能获得疼痛最终缓解。药物治疗是基础，绝大部分患者经过药物治疗PHN是可以控制的。一线药物包括：抗惊厥类药（加巴喷丁、普瑞巴林）、抗抑郁类药物（阿米替林、去甲替林等）、局部应用利多卡因和辣椒碱；二线治疗药物主要包括曲马多与强阿片类药物。在副作用允许的剂量范围内，要早期调整剂量至能够控制疼痛。如果单一药物效果差，要尽早联合用药（选择不同机制的药物联合）。对顽固性疼痛及病史较长的患者，给予微创介入治疗之前与治疗过程中，药物治疗通常仍是需要的，尤其伴有中枢敏化的患者（例如疼痛区域逐渐扩展，超越了急性期神经损伤的范围），需要药物治疗控制中枢敏化，在此基础上再行神经调控等微创介入治疗，才会有好的疗效。有效缓解疼痛后应避免立即停药，药物维持治疗的时间视治疗前疼痛程度与病史长短而定，之后再缓慢减量停药。过度重视微创介入治疗，而忽视药物治疗的作用，不仅容易导致治疗效果差，而且会给后期治疗带来难度。长期口服单一药物比如加巴喷丁或普瑞巴林，会产生耐受性，如果口服了5个月，期间只能减轻疼痛至VAS评分5分，这种情况也会增加继续治疗的难度，等于加巴喷丁或普瑞巴林这两个主要药物，在需要联合用药时已经接近无效。药物治疗效果不佳，或副作用难以耐受者，宜尽早采用药物联合微创介入治疗。如果病史较长，或程度较重，或伴中枢敏化，神经阻滞或调控等微创介入治疗需要在口服药物基础上实施，才有助于疼痛长期缓解。尽量采用神经阻滞与射频神经调控方法治疗PHN，保护或修复神经的结构与功能。对病史较短如短于6个月的患者，不主张采用化学药物或物理方法进一步毁损神经功能。病史3个月内，均可考虑神经周围注射糖皮质激素，超过3个月不建议再继续应用。臭氧对PHN的治疗效果，尚需进一步研究确认。顽固性难治性的PHN，往往需要多种方法联合应用：如药物（口服药物与外用药物）、脊髓电刺激、局部皮下或皮内注射局麻药物、经皮电刺激等。每例PHN患者，需要根据既往病史、疼痛部位、疼痛程度、对药物及微创介入治疗的不同反应、患者对各种治疗方法的接受程度，选择不同的治疗方案。经过上述治疗，绝大部分PHN是能够最终缓解的。当然也有很小部分患者需要较长期药物治疗。但是对于PHN患者，急性期VZV导致的神经损伤除累及了感觉神经引起疼痛，还经常累及运动神经，导致上下肢无力或腹部肌肉局限性膨隆，这也会持续很久甚至导致有的患者失能。侵犯内脏神经时，可引起麻痹性肠梗阻。支配血管壁的交感神经亦可受累，导致血管炎，进一步可能发生血栓形成。疼痛只是这个疾病遗留的问题之一，其他症状也是需要去治疗的。期冀未来有一些在VZV病毒激活早期使用，可以避免神经过度损伤的药物或措施，来预防PHN发生。甚至我们可以更大胆猜想，未来能否发明某种疫苗，在VZV初次感染前后使用，可以避免病毒寄居在人类体内。
来源：任玉娥，刘广召.中华疼痛学杂志, 2023,19(2) : 179-181.
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